SALUD PUBLICA DE MEXICO
MAYO-JUNIO DE 1995, VOLUMEN 37, No. 3
PP. 264-275
INDICADORES Y NOTICIAS DE SALUD
TITULO:
INTOXICACION POR PLOMO: DE LA DETECCION A LA PREVENCION
PRIMARIA(*)
Nota del editor: Por considerar de interés para nuestros
lectores, reproducimos este trabajo elaborado por el Comité
en Salud Ambiental de la Academia Norteamericana de
Pediatría, publicado en Pediatrics 1993;92(1):176-183.
(*) Las recomendaciones contenidas en esta publicación no
implican un tipo de tratamiento exclusivo y tampoco
constituyen una medida única de atención médica. Las
variantes pueden resultar adecuadas, tomando en cuenta las
circunstancias de cada caso.
Desde la última declaración de la Academia Norteamericana de
Pediatría (ANP), en 1987, se ha avanzado considerablemente en
el conocimiento sobre la magnitud y severidad de la
intoxicación por plomo en la infancia.(1)
Hoy en día ha quedado demostrado que los niveles de plomo en
sangre que en algún tiempo se consideraron seguros, se
asocian con déficits del coeficiente intelectual (CI),
trastornos del comportamiento, retardo en el crecimiento y
alteraciones de la audición.(2) De hecho, de acuerdo con el
Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of
Health and Human Services) "el problema de salud más
importante en niños pequeños"(3) es la intoxicación por
plomo. La velocidad a la que se produce la información
científica permite a los médicos conocer la importancia de
los efectos de los niveles bajos de plomo, modificando la
práctica médica.
En los últimos 30 años, los Centros para el Control de
Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de América han
modificado la cifra de los niveles de plomo en sangre en la
cual ocurre la intoxicación por plomo, pasando de los 60
æg/dl en sangre completa en los años sesenta, a los 30 æg/dl
en 1975, y a los 25 æg/dl en 1985.
El lema de los CDC en 1991 " Prevenir la intoxicación por
plomo en niños" recomienda reducir el nivel de intervención
comunitaria a 10 æg/dl, y establecer varios niveles de acción
(cuadro I).(2) En 1987, la ANP postuló que los niveles de
plomo por arriba de los 25 æg/dl eran inaceptables para los
niños. En la actualidad, la ANP ha establecido que el
desajuste de la función cognitiva empieza en los niveles por
arriba de los 10 æg/dl, aun cuando los síntomas clínicos no
sean perceptibles.
Imagen 1
Al final de los setentas el promedio de plomo en sangre en
los niños norteamericanos era de 16 æg/dl.(4) La media del
nivel de plomo en sangre de los niños en los Estados Unidos
de América ha disminuido a partir de 1976 gracias a la
eliminación del plomo en la gasolina(5) y a la reducción de
los contenidos de este metal en los alimentos, de tal manera
que ahora el nivel es de 4-6 æg/dl.(6) No obstante, se siguen
dando casos de intoxicación aguda por plomo y muchos niños se
encuentran todavía en alto riesgo de exposición.
La intoxicación infantil por plomo se puede prevenir. En
enero de 1991, el Servicio de Salud Pública de los Estados
Unidos (US Public Health Service) lanzó un plan estratégico
para erradicar este problema, en el cual se incluyó un
análisis de costo-beneficio.(7) Esto constituye un cambio
fundamental que implica pasar de la detección y el
tratamiento primarios de los niños expuestos, a darle mayor
énfasis a la prevención de la exposición a plomo. Si bien la
detección y el tratamiento de los niños intoxicados siguen
siendo esenciales, la identificación de la fuente de
exposición, así como la prevención de exposiciones
posteriores de ese niño y de los demás, en el futuro,
adquiere suma importancia.
En tanto los niños no se encuentren en un medio libre de
plomo, la detección de plomo en sangre seguirá siendo básica
para evitar padecimientos graves e invalidez en la población.
Los pediatras seguirán teniendo un papel clave en la
identificación, tratamiento y erradicación de la intoxicación
por plomo.
ANTECEDENTES
La intoxicación por plomo se conoce desde la Antigedad. En
el siglo II a.C. Dioscórides, un médico griego, afirmó que
"el plomo hace que se pierda la cabeza".(8) En 1897,(9) en
Brisbane, Australia, se describió por primera vez la
intoxicación por plomo en niños debida a pinturas a base de
ese metal. La causa se asoció con los barandales pintados de
los porches(10) y en 1920 la ciudad de Brisbane emitió la
primera acta orientada a prevenir la intoxicación por pintura
a base de plomo. En los Estados Unidos el saturnismo
ocasionado por ese tipo de pintura se describió en la primera
década del siglo XX.(11) Al principio se pensaba que si un
niño se recuperaba de la etapa aguda del padecimiento, no
habría secuelas. En 1943 Byers y Lord(12) refutaron lo
anterior en su informe acerca de 20 niños que habían superado
la intoxicación aguda por plomo: 19 presentaban claras
manifestaciones de trastornos de la conducta o de retraso
mental. Al principio de los años setenta se llevaron a cabo
diversos estudios para analizar esta cuestión a fondo y en
algunos se pusieron de manifiesto problemas cognitivos
relacionados con el plomo; sin embargo, estos estudios
resultaron polémicos.(13) Desde entonces se han llevado a
cabo investigaciones más sofisticadas y con mejores diseños y
existe consenso general en cuanto a la relación entre la
intoxicación por plomo y las funciones cognitivas.(13)
EPIDEMIOLOGIA
La intoxicación por plomo no es un padecimiento exclusivo de
niños pertenecientes a minorías étnicas o de bajos recursos.
En 1984, año para el cual se tienen disponibles las últimas
estimaciones nacionales, el 17% de los niños de los Estados
Unidos tenía niveles de plomo en sangre por arriba de los 15
æg/dl.(14) Doce millones de niños vivían en casas con pintura
a base de plomo y seis millones más en viviendas construidas
antes de 1940, en la época en que se utilizaba la pintura con
mayores concentraciones de dicho metal. En el caso de los
niños blancos, el 7% de los que habitaban las zonas
residenciales de nivel económico más elevado y el 25% de los
procedentes de comunidades más pobres tenían niveles de plomo
sanguíneo por encima de los 15 æg/dl. La prevalencia de los
niños negros de las comunidades pobres era del 55%.
Actualmente se llevan a cabo investigaciones para conocer las
estimaciones nacionales de los niveles de plomo en niños. Si
bien indudablemente los niños que se encuentran en mayor
riesgo merecen toda la atención, la exposición a la que se
encuentran todos los estratos sociales representa un problema
en la práctica pediátrica. No cabe duda que todo niño que
habita una casa que tenga pintura a base de plomo, se
encuentra en riesgo y este tipo de viviendas, así como otras
fuentes de exposición se encuentran a todo lo largo del
territorio norteamericano y no, como se pensaba, únicamente
en las ciudades del Noreste. La antigedad de la casa, y no
la ubicación geográfica, constituye el mejor predictor de la
presencia de pintura a base de plomo.(15)
TOXICIDAD
El plomo se absorbe por ingestión o por inhalación. La
relación entre la exposición y los niveles de plomo sanguíneo
constituye un proceso dinámico en el cual el plomo que se
encuentra en la sangre representa el producto de exposiciones
recientes, excreción y equilibrio con otros tejidos. Los
niños que tienen deficiencias de hierro, proteínas, calcio
y/o zinc, absorben con mayor facilidad el plomo,(16) cuya
mayoría se almacena en los huesos.
En niveles altos en sangre (más de 70 æg/dl), el plomo puede
ocasionar encefalopatía y la muerte. Los sobrevivientes de
encefalopatías pueden ser víctimas de secuelas incapacitantes
durante el resto de su vida, como convulsiones y retraso
mental.(17) La intoxicación por plomo afecta prácticamente a
todos los órganos pero, sobre todo, a los sistemas nervioso
central y periférico, los riñones y la sangre.(18) En la
figura 1 se muestran los niveles en los cuales se ha
notificado que ocurre la intoxicación por plomo. Este metal
interfiere con las enzimas que catalizan la formación del
grupo heme. Inhibe el crecimiento pre y postnatal(19-23) y
afecta la agudeza auditiva.(24,25) El plomo ha resultado
carcinogénico en animales de laboratorio y existe cierta
evidencia de sus propiedades carcinogénicas en trabajadores
expuestos a este metal, aunque no en niños.(26)
Imagen 2
A pesar de que se ha reportado daño en las funciones
cognitivas en niveles superiores a los 10 æg/dl, no se ha
identificado un umbral. Los niveles inferiores a dicha cifra
pueden ocasionar un impacto no detectable en un niño en
particular, pero sí puede ser significativo en toda una
población infantil. En diversos estudios se ha encontrado una
asociación entre los niveles de plomo y el desempeño
intelectual de los niños.(13,27-43) En una investigación
dicha asociación resultó en un aumento del 4 al 16% de niños
con deficiencias graves (CI inferior a 80). En esa muestra,
se esperaba que el 5% de los niños tuviera un CI superior a
125; sin embargo, de aquellos que presentaron niveles de
plomo elevados, ninguno rebasó un CI de 125.(27,28) Este
conjunto de estudios se examinó por medio de meta-análisis y
se encontró que la relación entre los niveles de plomo y las
deficiencias en el CI eran notablemente consistentes.(29-31)
En algunos estudios se encontró que por cada incremento de 10
æg/dl de plomo en sangre, la media de CI en los niños
disminuía de cuatro a siete puntos.(32,36,39,43-45)
Los efectos del plomo en las funciones cognitivas se
encuentran después de ajustar por factores tales como nivel
de inteligencia de los padres, condición socioeconómica,
educación y deficiencia de hierro.(13,46,47) Si bien en
muchos de los estudios previos sobre exposición a plomo en
dosis más bajas no se manejaron en forma adecuada esos
factores, en las investigaciones que se han publicado a
partir de 1979 sí se han tomado en cuenta. No obstante, en
algunos se demostraron los efectos del plomo como en el
estudio que realizaron Hansen y colaboradores con un grupo de
niños daneses en los cuales había poca variabilidad entre
ciertos factores como pertenencia étnica, nivel cultural y
atención médica.(37,39,41)
Por otra parte, también se han estudiado los efectos de la
exposición a plomo en niños a partir del nacimiento;
Bellinger y colaboradores hicieron un seguimiento de una
cohorte de niños que nacieron en el Hospital para Mujeres de
Boston (Boston Hospital for Women). La mayoría de los sujetos
procedía de familias blancas de clase media. Los puntajes del
cociente de la Escala de Desarrollo Infantil Bayley (Bayley
infant development scale), ajustados por covarianza a la edad
de tres años, fueron significativamente más bajos en aquellos
niños que tuvieron niveles de plomo sanguíneo en cordón
umbilical superiores a los 10 æg/dl (media 14 æg/dl). Los
niveles de plomo en sangre a los dos años de edad tuvieron un
efecto perceptible cuando los niños llegaron a los 57 meses
de edad. Un incremento del nivel de plomo sanguíneo de 10
æg/dl en el rango 0-25 æg/dl a los 24 meses de edad, se
asoció con una disminución de 5.8 puntos en la Escala
Revisada de Inteligencia Infantil de Weschler (Weschler
Intelligence Scale for Children-Revised). A los 57 meses de
edad, ya no era aparente, en el desarrollo, el efecto de la
exposición prenatal a plomo.(46) Diversos estudios llevados a
cabo en otras poblaciones han confirmado la asociación entre
los niveles de plomo prenatales y el puntaje de la Escala de
Desarrollo Infantil Bayley.(48-50) En otros dos estudios se
confirmó la posible importancia de los efectos de los niveles
de plomo a los 24 meses de edad, sobre las funciones
cognitivas en los escolares.(51,52) Las exposiciones a plomo
durante los dos primeros años de vida representan un riesgo
de retrasos constantes en el desarrollo, así como de
deficiencias en las funciones cognitivas.
Evidencias recientes sugieren que los efectos de exposiciones
tempranas a plomo pueden persistir.(53) Se clasificó a un
grupo de sujetos por los niveles de plomo en dientes en el
primer y segundo años de primaria y se les hizo seguimiento
hasta la edad adulta. En este estudio se encontró que
aquéllos con niveles altos de plomo en dientes durante su
infancia, tuvieron siete veces más probabilidades de no
llegar a graduarse en la secundaria y seis veces más de tener
calificaciones en la lectura por lo menos dos grados
inferiores a lo esperado, después de ajustar por factores que
incluían status socioeconómico y CI de los padres.(53)
Asimismo, los niños tuvieron un ausentismo más marcado
durante el último año escolar, lugares más bajos, vocabulario
más limitado y puntos más bajos en materia de razonamiento,
además de reacciones más lentas y una mala coordinación
visual-motora.
FUENTES
La pintura con plomo es la principal fuente de intoxicación
infantil, ya que en la medida en que la pintura se deteriora
o se cae, el piso y el polvo de las casas se contaminan,
penetrando posteriormente al organismo de los niños cuando
éstos se llevan las manos a la boca.(54)
Los niños también llegan a ingerir pedazos de pintura. Antes
de 1955 gran parte de la pintura blanca para casas tenía 50%
de plomo y 50% de aceite de linaza. En 1955, los fabricantes
adoptaron, voluntariamente, la norma del 1% de contenido de
plomo en este tipo de pinturas, aunque se siguió fabricando
aquélla con altos contenidos de plomo.(55) Por ley la
proporción de plomo permitida en la pintura se redujo, en dos
etapas, a 1% en 1971 y, en 1977, a 0.06%. La pintura con
plomo para fines no residenciales se utiliza ocasionalmente
para pintar casas; se calcula que se han aplicado cinco
millones de toneladas de plomo en las viviendas
norteamericanas. Por otra parte, probablemente el 70% de las
casas que se construyeron antes de 1960 tienen pintura a base
de plomo. Pero resultan más peligrosas las 3 800 000
viviendas en las cuales se está deteriorando y desprendiendo
la pintura a base de plomo, y que están habitadas por dos
millones de niños de menos de seis años de edad.(18)
Los suelos no contaminados tienen concentraciones de plomo
inferiores a 50 partes por millón (ppm); los que sí están
contaminados en muchas áreas urbanas, exceden las 200 ppm.
Las zonas próximas a las minas de plomo, a las industrias que
emplean este metal y a las fundiciones, pueden tener niveles
de contaminación del suelo superiores (hasta 60 000 ppm).(56)
En los Estados Unidos, el empleo de gasolina con plomo ha
lanzado unos 30 millones de toneladas de plomo al aire. El
plomo en el polvo de las casas es una importante fuente de
exposición y su origen se encuentra en la pintura, el suelo y
otras fuentes.
El agua ácida de bajo contenido mineral puede lixiviar
grandes cantidades de plomo de las tuberías y soldaduras.(14)
Esto es particularmente factible cuando el agua ha
permanecido estancada en las tuberías por lapsos largos, en
particular el agua caliente. Aproximadamente el 16% de las
instalaciones hidráulicas domésticas tiene concentraciones de
plomo que superan el estándar de los 20 æg/dl.(57) En los
antiguos enfriadores de agua, así como en las cafeteras,
todavía se pueden encontrar partes y soldaduras de plomo. Los
accesorios de latón también pueden estar contaminados con
plomo.(18) Se ha asociado el agua contaminada con plomo con
la intoxicación en niños alimentados con leche de
fórmula.(58)
El plomo también puede contaminar los alimentos; el metal que
se encuentra en la tierra es absorbido a través de las raíces
de los vegetales y el plomo que se encuentra en la atmósfera
puede caer en las hojas de los mismos.(18) El plomo puede
contaminar los alimentos durante su procesamiento: las latas
con costuras soldadas pueden contaminar su contenido. En los
Estados Unidos se han reemplazado, a gran escala, las latas
soldadas con envases de aluminio sin costura; sin embargo,
algunas latas de gran capacidad de contenido, procedentes de
otros países, todavía presentan costuras soldadas.(18)
Existen otras formas de contaminación como el empleo de la
cerámica de barro vidriada (en especial la importada),
ciertos suplementos de calcio "naturales" y la pintura rojo
brillante y amarilla de las bolsas de pan.(18)
Otras fuentes de plomo las constituyen los remedios
tradicionales de ciertas etnias (azarcón y greta que emplean
los hispánicos y pay-loo-ah los del Sudeste Asiático),(18)
los cosméticos de ojos (el khol de los musulmanes y el surma
de los hindúes), los pasatiempos (p.e., la fabricación de
cerámica vidriada, la pintura artística, el tiro al blanco) y
la ingestión accidental de pequeños objetos de plomo (p.e.
plomadas para pesca y cortinas). Los sujetos que trabajan en
la industria que emplea plomo pueden acarrear polvo de plomo
en sus ropas o bien exponer a sus hijos al permitirles
visitar su lugar de trabajo.(18) La identificación de la
fuente de exposición a plomo requiere de la realización de
una historia clínica detallada y, generalmente, de una
revisión de la vivienda.
PREVENCION DE LA INTOXICACION POR PLOMO EN NIÑOS
Existen dos formas básicas de evitar la intoxicación: la
eliminación del plomo en el ambiente y su detección o
tamizaje.
Eliminación del plomo en el ambiente infantil
Esta es la medida de prevención más eficaz. En los casos de
contaminación previa, la reducción de la fuente de exposición
implica la eliminación del plomo o bien la modificación del
entorno para evitar que el niño entre en contacto con el
metal. La detección de niños intoxicados resulta útil para
identificar las áreas donde se hace más necesaria la limpieza
ambiental y para prevenir otros casos de exposición.
Detección de plomo en niños
La intoxicación por plomo puede evitarse mediante la
detección rutinaria, seguida de programas educativos y del
manejo de casos. En 1988, la Agencia de Registro de
Enfermedades y Sustancias Tóxicas (Agency for Toxic
Substances and Disease Registry) calculó que había 250 000
niños con niveles de plomo en sangre de 25 æg/dl o más, de
los cuales sólo se pudieron identificar 12 000 gracias a los
programas de detección.(18) Las medidas que se habían tomado
anteriormente en este sentido resultaron inadecuadas. Por
ejemplo, de 1987 a 1990 se detectaron anualmente, en
California, menos de 100 niños que tenían niveles de plomo en
sangre > 25 æg/dl. Al final de 1991 se decidió la detección
de plomo en niños de bajos recursos y en los primeros ocho
meses de 1992 se identificaron 707 casos.(59) A pesar de que
los niveles promedio han disminuido en todo el territorio
norteamericano, siguen siendo comunes las exposiciones a
plomo resultantes en preocupantes niveles en sangre,
inclusive en niños de familias de clase media, que llegan a
ser mucho más comunes que las tasas de fenilcetonuria,
hipotiroidismo y galactosemia.
En general la intoxicación por plomo es clínicamente
imperceptible; inclusive la historia clínica más cuidadosa
puede pasar de largo ante muchas de las fuentes de exposición
a plomo comúnmente conocidas. La historia clínica no puede
ofrecer la exactitud de una prueba de sangre. En una
investigación llevada a cabo recientemente en una zona
suburbana que se pensaba no presentaría problemas de
intoxicación, el 20% de los niños tuvo niveles de plomo en
sangre de 10 æg/dl o más.(60)
La toxicidad del plomo está en relación tanto de la dosis
como del tiempo de exposición. El papel del pediatra es el de
garantizar realmente que la detección temprana y el control
de la fuente de exposición puedan minimizar las consecuencias
sobre la capacidad intelectual y la conducta de cada niño.
Los padres también pueden alarmarse si los pediatras no hacen
caso de su preocupación. Es necesario establecer, a la mayor
brevedad, medidas adecuadas para detectar y eliminar las
fuentes de exposición, a fin de asegurar el bienestar
emocional de las familias.
Desde los años setenta se ha recurrido a la medición de la
protoporfirina eritrocitaria sanguínea (PE) para la detección
de plomo. Debido a la baja sensibilidad en concentraciones
menores de plomo en sangre los CDC recomendaron, en 1991,
recurrir a las muestras de plomo en sangre venosa en lugar de
la PE.(2,61) Se pueden hacer pruebas a partir de una muestra
por punción en dedo, lo cual resulta más conveniente dese el
punto de vista práctico. Sin embargo, este tipo de muestra se
contamina fácilmente con el plomo ambiental, incrementando la
tasa de falsos positivos, de tal manera que una muestra por
punción que exceda los 15 æg/dl habrá de confirmarse mediante
otra realizada en sangre venosa. La confiabilidad de la
muestra por punción depende de la técnica empleada y los
problemas serán obvios a partir de la tasa de falsos
positivos. En caso de disponer de muestras de plomo en sangre
venosa, éstas se pueden emplear para la detección inicial.
Las pruebas de laboratorio para determinar los niveles de
plomo requieren de gran capacidad, misma que puede adquirirse
participando en los programas que para tal fin ofrecen los
CDC.
La urgencia y el alcance del seguimiento dependen de la
clasificación del riesgo y de los niveles de plomo en sangre
venosa confirmados. El primer paso consiste en realizar una
prueba confirmatoria del nivel de plomo en sangre venosa, lo
cual habrá de llevarse a cabo inmediatamente si los
resultados de la detección superan los 70 æg/dl; o bien a las
48 horas, si los niveles se encuentran entre los 45 y los 69
æg/dl; a la semana si las cifras están entre 20 y 44 æg/dl; y
en un mes si van de los 15 a los 19 æg/dl (cuadro II). El
seguimiento individual de los niños se inicia con niveles de
15 æg/dl y la valoración médica a los 20 æg/dl.
CUADRO II
Calendarización sugerida para confirmar los resultados de
plomo en sangre capilar con las mediciones de plomo en sangre
venosa(*)
-------------------------------------------------------------
Niveles de plomo Lapso en el que habrán
en sangre (æg/dl) de obtenerse los niveles de plomo
-------------------------------------------------------------
<10 No se realiza
10-14 No se realiza
15-19 En un mes
20-44 En una semana
45-69 En 48 horas
_70 Inmediatamente
-------------------------------------------------------------
(*) Del CDCý
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS NIVELES DE PLOMO EN SANGRE DE 10
æg/dl O MAS
Principios generales
En el cuadro I se muestran el tratamiento y el seguimiento
recomendados por los CDC.(2) El aspecto más importante del
tratamiento es la eliminación de la fuente de exposición.
Educación del paciente
El brindar información a los padres acerca de las fuentes
nutricionales de calcio, hierro, zinc y ascorbato es
importante para todos los niños, pero en particular para
aquellos que presentan niveles de plomo sanguíneo de 10 æg/dl
o más. Es necesario dirigir la atención de los padres hacia
las siguientes medidas, a fin de evitar que sus hijos se
expongan al plomo: a) la eliminación de la pintura con plomo,
así como la renovación y remodelación de la casa deberá
llevarlas a cabo personal entrenado y con experiencia, sin
que esté presente la familia y la vivienda deberá asearse en
forma adecuada antes de volverla a habitar; b) controlar el
polvo y las partículas de pintura; c) evitar que los niños
ingieran polvo o sustancias extrañas; d) en caso de
desempeñar algún trabajo en el que esté presente el plomo,
cambiarse la ropa y lavarse antes de regresar a casa; e)
evitar el empleo de plomo cerca de la casa por cualquier
propósito o pasatiempo; f) lavarse las manos; y, g) beber el
agua de la llave fría, empleando sobre todo esta agua en la
preparación de la leche de fórmula. En los organismos de
salud pública, así como en la declaración de los cdc
"Prevenir la intoxicación por plomo en niños"(2) existe
información disponible al respecto.
Tratamiento nutricional
Los niños con deficiencias de hierro, calcio, zinc y
ascorbato tienen mayor disposición a absorber y/o retener el
plomo que ingieren.(62) La grasa de los alimentos puede
favorecer la absorción de plomo.(63) Es importante el
tratamiento de la deficiencia de hierro en todos los niños,
pero en especial en aquellos que presentan niveles de plomo
sanguíneo de 10 æg/dl o más.
Intervención ambiental
En el caso de niveles de plomo sanguíneo de 15 æg/dl o más,
persistentes, o de 20 æg/dl confirmados en sangre venosa, el
paciente habrá de ser referido con el fin de que se
investiguen las condiciones ambientales en las que se
encuentra el niño y se saneen. Es necesario informar al
organismo de salud pública local y la atención deberá ser
coordinada. Los organismos de salud pública mantendrán
informado al pediatra acerca de los resultados de la
investigación.
EVALUACION MEDICA Y MANEJO DE LOS NIVELES DE PLOMO EN SANGRE
CONFIRMADOS DE 20 æg/dl Y MAS
Historia clínica
Los médicos deberán investigar acerca del tipo de vivienda,
la condición de la pintura, el hábito de pica, el uso de
remedios propios de otras etnias, el empleo de cerámica
vidriada, los pasatiempos y la ocupación de los padres.
Hierro
Es necesario evaluar las deficiencias de hierro de los niños
con niveles elevados de plomo en sangre ya que pueden darse
sin que exista anemia. Un nivel de ferritina en suero por
debajo de los 12 æg/dl, o bien una proporción anormalmente
baja de hierro sérico con respecto a la capacidad de enlace
del hierro, constituye el indicador más específico de
deficiencia férrica.(64)
Otros procedimientos de diagnóstico
Existen muchas pruebas para detectar la intoxicación por
plomo que son innecesarias. La radiografía abdominal es útil
sólo en aquellos casos de ingestión elevada del metal o de
inusual persistencia de valores elevados de plomo en sangre.
Las líneas de plomo en las radiografías de hueso y el
punteado basófilo de los eritrocitos pueden asociarse con
exposición crónica a niveles elevados, pero también pueden
resultar negativos aun en presencia de graves exposiciones a
plomo. Dado que las pruebas de pelo y uñas están expuestas a
la contaminación ambiental externa, resultan en una
estimación poco confiable del contenido de metal en el cuerpo
y no se recomiendan.
Pruebas de seguimiento
Las mediciones seriadas de los niveles de plomo son las que
proporcionan la información más confiable de la exposición.
Los lineamientos de los CDC (cuadro I) indican
recomendaciones en cuanto a la periodicidad de las pruebas de
seguimiento en los niños que tienen niveles elevados de plomo
en sangre.
Determinaciones en otros niños
Es necesario realizar pruebas en los niños que habitan la
misma vivienda que aquel que presenta niveles de plomo
sanguíneo más allá de los 20 æg/dl, cuando se piensa que la
fuente de exposición se encuentra en la casa. En caso de
detectar contaminación por plomo en otros sitios como las
guarderías, escuelas, sitios de juego o las casas de las
personas encargadas de cuidar a los niños, será necesario
realizar pruebas en los niños que se encuentran en ese
entorno.
Terapia por quelación
La quelación no es recomendable en los casos con niveles de
plomo inferiores a los 25 æg/dl. Ha quedado demostrado que el
nivel de plomo en sangre se reduce mediante la quelación,
pero no se tienen datos con respecto a la prevención o el
mejoramiento en los casos de retraso en las funciones
cognitivas. No se trata de una medida de sustitución para
proteger al niño de la fuente de exposición. Si el médico no
tiene experiencia en el tratamiento de la intoxicación por
plomo, es recomendable hacer otra consulta o referir al
paciente cuando se considera conveniente la terapia quelante
y en áreas en donde existen "programas contra el plomo".
Existen cuatro agentes quelantes: la sal sódica de etilen-
diamino-tetracetato (CaNaEDTA), el BAL, la penicilamina-D y
el succimer.(2) La quelación acelera la excreción urinaria
del plomo.(65) La mayoría de los riesgos concomitantes de la
quelación se asocian con la excreción, al mismo tiempo que el
plomo, de metales básicos (en especial calcio, magnesio y
zinc). La penicilamina-D ocasiona los mismos efectos
secundarios que otras penicilinas. El BAL y el succimer son
mercaptanos y el BAL y la CaNaEDTA son nefrotóxicos.
La práctica común ha sido la de someter a terapia quelante a
los niños con niveles de plomo en sangre de 45 æg/dl o más y
de vigilar y considerar la posibilidad de recurrir a esta
terapia en los casos en que los niveles son de 25 æg/dl o
más.(65) En niveles de plomo en sangre por debajo de los 70
æg/dl, cuando la terapia quelante se justifica, se emplean
los siguientes productos en niños: CaNaEDTA, penicilamina-D y
succimer. La penicilamina-D no está catalogada para usarse en
la intoxicación por plomo y la descripción del succimer
especifica su uso en aquellos casos donde los niveles superan
los 45 æg/dl.(2) Cuando los niveles en sangre son de 70 æg/dl
o más, generalmente se recomienda el tratamiento que combina
CaNaEDTA y BAL.(65) Cuando el niño presenta signos de
encefalopatía el tratamiento debe aplicarse en una unidad de
terapia intensiva. Los agentes de quelación pueden estimular
considerablemente la absorción de plomo de tracto
gastrointestinal.(61) Estas terapias pueden resultar
peligrosas si no se retira al niño de la fuente de exposición
a plomo.(2) Es posible que se requiera hospitalizar al
paciente en las etapas iniciales del tratamiento, cuando no
se han establecido las medidas tanto para evitar la
exposición al metal, como para garantizar la observancia
absoluta del tratamiento y el seguimiento. Por esta razón
resulta más adecuado administrar por vía oral los agentes
succimer y penicilamina-D en pacientes ambulatorios mientras
no se tomen medidas para reducir la exposición al plomo en
que se encuentra el niño.
CONCLUSIONES
La exposición infantil al plomo sigue siendo un problema de
salud pública; no se trata de una enfermedad propia de la
pobreza o de las minorías étnicas, ni es el resultado de
prácticas de crianza erróneas. El "problema del plomo" se ha
reducido, pero no ha quedado resuelto, y a pesar de las leyes
que prohiben el plomo en la gasolina y en la pintura, los
riesgos de exposición persisten. El problema no ha sido
entendido en su totalidad, de tal manera que una solución
fácil es imposible. Resultará caro el esfuerzo conjunto de
las instituciones de salud pública, protección ambiental,
vivienda y de los pediatras, pero es la única manera de
erradicar esta enfermedad prevenible. Hasta que no se elimine
la intoxicación por plomo, los programas de detección
seguirán siendo necesarios. Las recomendaciones mencionadas
anteriormente se orientan a la necesidad de métodos de
detección más aceptables, así como de programas de
seguimiento y de saneamiento más radicales.
RECOMENDACIONES DE LA ANP PARA LOS PEDIATRAS
1. Orientación previa: los pediatras deben orientar y educar
en forma preventiva a los padres, proporcionando información
acerca de:
- Fomentar un ambiente y prácticas ocupacionales seguros de
tal forma que los padres puedan prevenir la exposición al
plomo en sus hijos. Lo anterior incluiría contacto con el
metal durante el desempeño de algún pasatiempo o mediante la
ropa de trabajo contaminada.
- El riesgo que implica la costumbre de los niños de llevarse
las manos a la boca y otras fuentes similares de exposición a
plomo (pintura, polvo en la casa, el piso, el agua potable,
etc.)
- Orientación acerca de las medidas generales de prevención
(higiene, nutrición).
- El alto riesgo que corren los niños con problemas de
desarrollo que a menudo tienen el hábito de la pica y que,
dadas sus condiciones, son los menos indicados para exponerse
a perder cualquier habilidad cognitiva o de conducta que
posean.
2. Detección de plomo en sangre: el personal de los servicios
pediátricos debe orientar aún más sus actividades hacia la
detección de niños expuestos al plomo. La detección de plomo
en sangre deberá formar parte de la vigilancia de salud
rutinaria en los niños, lo cual puede lograrse facilitando el
acceso de los niños a los servicios de salud. Dado que el
plomo es ubicuo en el ambiente en los Estados Unidos, este
tamizaje deberá iniciarse a la edad de 9 a 12 meses y, de ser
posible, repetirse a los 24 meses de edad. Los CDC han
establecido la posibilidad de que existan comunidades de bajo
riesgo que no requieran tamizaje; sin embargo no se han
desarrollado lineamientos para poder determinar el riesgo de
una comunidad. En la medida en que se obtengan más datos,
podrá evidenciarse que existen sitios donde resulte más
adecuada la detección selectiva de niños que la de rutina. En
general no existen, a nivel nacional, laboratorios
adecuadamente capacitados para detectar a cada niño; empero,
la necesidad de fomentar la detección deberá generar esos
recursos.
3. Indicaciones de orden clínico para las pruebas de plomo:
es necesario realizar un recuento de posibles exposiciones a
plomo en las visitas de supervisión médica en las edades de
seis meses a seis años, mediante preguntas específicas
(cuadro III). Las relativas a los riesgos identifican a los
niños que se encuentran en alto riesgo y cuyos niveles de
plomo en sangre deberán verificarse con mayor frecuencia
(cuadro I). Es necesario tomar en cuenta la intoxicación por
plomo al evaluar las siguientes manifestaciones, ya sea
porque el plomo puede ocasionarlas o porque las condiciones
pueden asociarse con ingestión aumentada de plomo: retraso en
el desarrollo; problemas de aprendizaje; trastornos de la
conducta; autismo; convulsiones; anemia debida a deficiencia
de hierro; infecciones debidas a parasitosis intestinal;
problemas del lenguaje y de la capacidad auditiva;
encefalopatía; vómito recurrente; y, dolor abdominal
recurrente.
CUADRO III
Estimación del riesgo de exposición a plomo en altas dosis:
cuestionario muestra(*)
-------------------------------------------------------------
Su niño....
1. ¨Vive o visita regularmente casas en las que la pintura
esté descarapelándose y que se construyeron antes de 1960?
Esto puede incluir guarderías, escuelas, la casa de la
persona que lo cuida o de parientes, etcétera.
2. ¨Vive o regularmente visita una casa construida antes de
1960, remodelada recientemente, o con remodelación en
proceso o en planes de renovación?
3. ¨Tiene algún hermano(a), compañero de juego o de vivienda
que está siendo seguido o tratado por intoxicación con
plomo (esto es, plomo en sangre _ 15 æg/dl)?
4. ¨Vive con un adulto cuyo trabajo o pasatiempo involucre
exposición a plomo?
5. ¨Vive cerca de una fundidora, planta de reciclaje de
baterías o alguna otra industria que libere plomo?
-------------------------------------------------------------
(*) Del CDCý
RECOMENDACIONES AL GOBIERNO
1. Seguimiento a través de organismos de salud pública y de
vivienda. Las pruebas de plomo que se llevan a cabo en niños
resultan vanas cuando no existen programas de salud pública
ambiente, así como el seguimiento de cada caso. El gobierno
deberá establecer y financiar este tipo de programas.
Los programas de detección de plomo en las zonas de alto
riesgo deberán integrarse con otras actividades de salud
pública.
2. Saneamiento ambiental. La ANP está a favor de las medidas
y acciones que los organismos de protección ambiental y de
vivienda lleven a cabo para eliminar el plomo tanto de las
zonas residenciales como de otras áreas donde los niños se
encuentren en riesgo de exposición. Es necesario contar con
inspectores y trabajadores con el adiestramiento y la
certificación necesarios, así como con los programas de
entrenamiento aprobados, a fin de no crear más riesgos
relacionados con el plomo. Los departamentos de salud de
algunos estados cuentan con listas de expertos y contratistas
certificados. Por otra parte, es necesario desarrollar
tecnologías económicas y seguras para eliminar el plomo, de
tal manera que las acciones de prevención básica sean
convenientes desde el punto de vista costo-efectividad.
3. Reducción de nuevas fuentes de contaminación por plomo en
el entorno. La ANP está a favor de toda legislación mediante
la cual se busque reducir el ingreso de plomo en el ambiente
en general.
4. Identificación de áreas con riesgos de contaminación por
plomo. Se requiere de más información acerca de los
porcentajes de niveles elevados de plomo en sangre en
comunidades específicas. La ANP fomenta que el gobierno lleve
a cabo investigaciones orientadas en áreas pequeñas a fin de
determinar si es necesario el tamizaje de plomo, así como
para saber si las acciones para erradicar el plomo han
resultado positivas. Un mejor conocimiento de la distribución
de la intoxicación por plomo permitiría llevar a cabo
acciones de tamizaje exitosas.
5. Investigación para desarrollar pruebas de plomo más
eficaces. Existe una urgente necesidad de contar con pruebas
de niveles de plomo y de intoxicación más eficaces y menos
invasivas. La prueba ideal podría aplicarse en forma
rutinaria en pacientes ambulatorios, ser económica, rápida,
sensible, resistente a la contaminación y confiable.
6. La intoxicación por plomo debe formar parte de los
padecimientos que se notifican a los CDC. La ANP está a favor
de que los laboratorios, a nivel nacional, notifiquen la
intoxicación por plomo.
7. Fomento de los estudios clínicos. La ANP recomienda que se
lleven a cabo más investigaciones para conocer el grado de
efectividad de diversas estrategias para prevenir y tratar la
intoxicación por plomo, así como la comparación de métodos
para eliminar este metal de las viviendas y llevar a cabo
pruebas clínicas controladas con agentes quelantes, con
seguimiento de largo plazo.
8. Actualización periódica de las recomendaciones relativas
al tamizaje. Es necesario que los CDC lleven a cabo
investigaciones acerca de la eficacia de la detección del
plomo y que estén al tanto de la producción bibliográfica al
respecto, con el objeto de asegurar que el tamizaje se
efectúe en la forma que garantice mayor protección desde el
punto de vista de la salud pública y que, además, sea la
menos invasiva y la mejor desde el punto de vista
costo-efectividad. En particular, es necesario estudiar y
evaluar las cuestiones relativas al riesgo, así como, las
recomendaciones sobre la frecuencia del seguimiento. Las
recomendaciones relativas a la detección deben reevaluarse
sobre todo a la luz de las investigaciones que se han
publicado desde los lineamientos de 1991.
9. Financiamiento adecuado de las pruebas de tamizaje. El
Departamento de Salud y Servicios Humanos debe reconsiderar
su decisión de seguir empleando la obsoleta prueba de la
protoporfirina eritrocitaria en los niños que cuentan con el
seguro Medicaid y, en su lugar, cubrir los gastos de las
pruebas de plomo en sangre. El Programa de Detección,
Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (Early
Periodic Screening, Diagnosis and Treatment Program) debe
incluir la prueba de plomo en sangre como un elemento que se
facture por separado, a nivel nacional.
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